Príloha č.5

Liečebno-výchovné sanatórium, Mojmírovská 70, 951 15 Poľný Kesov

Podpísaný/á                       _______________________________________________

                                                 meno rodiča alebo zákonného zástupcu

ako zákonný zástupca žiaka __________________________________________

                                                         meno žiaka, dátum narodenia

svojím podpisom potvrdzujem, že som bol/a poučený/á o postupe podávania voľno predajných liekov môjmu dieťaťu.

Žiadam o podávanie voľnopredajného lieku:

V Poľnom Kesove, .....................................                     .............................................

                                                                                         Podpis zákonného zástupcu